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건강보험 본인부담상한제
보건복지부 · 국민건강보험공단
한 줄 요약
연간 의료비 본인부담 합계가 소득 분위별 상한액 초과 시 초과분 전액 환급
📋 한눈에 보기
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대상
건강보험 가입자 전체 (소득 분위별 상한액 차등)
💰
혜택
연간 본인부담금 합계 중 상한액 초과분 전액 환급 (1분위 87만원 ~ 10분위 808만원 상한)
📅
시기
매년 8~9월 자동 정산 (별도 신청 불필요)
📍
신청처
국민건강보험공단 자동 처리 / nhis.or.kr 조회
⚠️
핵심 탈락
비급여 의료비는 포함되지 않으므로 실제 병원비와 환급 기대액이 다를 수 있음
⚡ 빠른 자격 확인
누구를 위한 정책인지
대상: 건강보험 가입자 전체 (소득 분위별 차등 적용)
신청 기간: 매년 8~9월 사후 정산 (당연 지급, 별도 신청 불필요)
신청 기간: 매년 8~9월 사후 정산 (당연 지급, 별도 신청 불필요)
핵심 조건 테이블
| 연령 | 연령 제한 없음 |
|---|---|
| 소득 | 소득 분위 1~10분위에 따라 상한액 차등 적용 |
| 지역 | 전국 동일 적용 |
| 고용 | 취업 여부 무관, 건강보험 가입자이면 적용 |
| 학력 | 학력 무관 |
| 병역 | 해당 없음 |
| 혼인 | 혼인 여부 무관 |
| 추가 조건 |
|
지원 내용
지원 기간
12개월
지급 방식
건강보험공단에서 계좌 자동 입금
상한액 초과분 전액 현금 환급 (소득 1분위 상한 87만원 ~ 10분위 상한 808만원)
본인부담상한제란? — 핵심 개념 정리
건강보험 본인부담상한제는 한 해 동안 의료기관에 납부한 건강보험 본인부담금 합계가 소득 분위별 상한액을 초과하면 초과분 전액을 현금으로 돌려주는 제도입니다.
병원비가 많이 나와도 소득 수준에 맞는 한도 이상은 본인이 부담하지 않도록 설계된 사회안전망으로, 2004년부터 시행 중입니다. 매년 8~9월에 전년도 의료비를 자동 정산하므로 별도 신청이 필요 없습니다.
2026년 소득 분위별 본인부담 상한액
| 소득 분위 | 연간 상한액 | 해당 가구 특성 |
|---|---|---|
| 1분위 | 870,000원 | 기초생활 경계선 가구 |
| 2~3분위 | 1,030,000원 | 차상위 ~ 중위소득 50% 이하 |
| 4~5분위 | 1,550,000원 | 중위소득 50~100% |
| 6~7분위 | 2,890,000원 | 중위소득 100~150% |
| 8분위 | 4,310,000원 | 중위소득 150~200% |
| 9분위 | 5,410,000원 | 중위소득 200~300% |
| 10분위 | 8,080,000원 | 중위소득 300% 초과 |
환급 시기와 수령 방법
국민건강보험공단은 매년 8~9월 중 전년도(1월 1일~12월 31일) 의료비를 합산해 상한액 초과분을 산정합니다. 환급금은 공단에 등록된 계좌로 자동 입금되며, 계좌가 등록되지 않은 경우 우편 수표가 발송됩니다.
- 조회 방법: 공단 홈페이지(nhis.or.kr) → 민원여기요 → 본인부담금 조회
- 앱 조회: 'The건강보험' 앱에서 실시간 누적 본인부담금 확인 가능
- 계좌 등록: 공단 지사 방문 또는 홈페이지에서 사전 등록 권장
산정 포함·제외 항목 구분
상한액 산정에 포함되는 항목과 제외되는 항목을 명확히 구분해야 실제 환급 예상액을 계산할 수 있습니다.
- 포함: 건강보험 급여 항목의 본인부담금 (진료비, 입원비, 약국 본인부담금 등)
- 제외: 비급여 항목(MRI 선택, 미용·성형, 임의 비급여 약제), 선택진료비, 상급병실 초과 차액, 식대 일부
암·중증 산정특례 환자는 보험 적용 본인부담률이 5% 수준으로 낮아져 상한액 도달 가능성이 낮지만, 장기 입원 시 해당될 수 있습니다.
💡 TIP
절약 팁: The건강보험 앱에서 연간 본인부담금 누적액을 확인하면서, 상한액 근처에 도달했을 때 미뤄뒀던 치과 치료나 검사를 당해 연도 안에 받으면 실질 부담이 줄어듭니다. 단, 의학적 필요성 없는 치료는 해당되지 않습니다.
⚠️ 주의
주의: 비급여 의료비는 아무리 많아도 상한제 산정에 포함되지 않습니다. 비급여 비중이 높은 한방 치료, 도수치료, 초음파(비급여) 등이 많다면 실제 환급액이 기대보다 적을 수 있습니다. 치료 전 급여·비급여 여부를 병원에 문의하는 것이 좋습니다.
탈락 포인트
아래 항목에 해당하면 신청이 불가합니다
- 건강보험 미가입자
- 의료급여 수급자 (별도 제도 적용)
- 비급여 의료비 (MRI 선택, 비보험 약제 등)
신청 방법 & 필요 서류
필요 서류
- 별도 서류 불필요 (자동 정산)
- 환급금 수령 계좌 등록 (미등록 시 우편 환급)
미리 준비할 것
- 상한액은 전년도 소득 기준으로 적용 — 올해 소득이 많이 줄었다면 이의신청 가능
- 환급 계좌를 건강보험공단에 미리 등록해 두면 8월 중 자동 입금
- 본인부담금 합산 내역은 공단 앱 'The건강보험'에서 실시간 확인 가능
- 입원비 외 통원 치료비도 합산되므로 의료비 영수증을 보관해 두면 확인이 쉬움
자주 묻는 질문
신청을 별도로 해야 하나요?
아닙니다. 건강보험공단이 매년 연간 의료비를 자동으로 집계해 상한액 초과분을 계좌로 환급합니다. 단, 환급 계좌가 미등록 상태이면 수표로 발송되니 공단에 미리 계좌를 등록해 두세요.
비급여 치료비도 포함되나요?
아닙니다. 건강보험 급여 적용 의료비(본인부담금)만 합산됩니다. 미용·성형, 비보험 약제, 상급병실료 선택 초과분 등 비급여 항목은 상한액 산정에 포함되지 않습니다.
소득 분위는 어떻게 결정되나요?
전년도 보험료 기준으로 1~10분위로 분류됩니다. 분위가 낮을수록 상한액이 낮아 혜택이 더 큽니다. 소득 변동이 컸다면 공단에 조정을 신청할 수 있습니다.
같은 해에 여러 병원을 다녔어도 합산되나요?
네. 동일 연도(1월 1일~12월 31일)에 여러 병원·의원·약국에서 발생한 건강보험 본인부담금이 모두 합산됩니다. 병원별로 따로 계산되지 않습니다.
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출처 & 면책
출처: https://www.nhis.or.kr/nhis/policy/wbhaca00100m01.do
최종 확인일: 2026-05-06
본 페이지의 정보는 공식 공고문을 기반으로 작성되었으나, 정책 변경이 반영되지 않았을 수 있습니다. 정확한 자격 조건과 신청 방법은 반드시 해당 기관 공식 사이트에서 확인하시기 바랍니다.
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